インフル申請フォーム

■予防接種を受けられた方

1人目※

会員番号

氏名（漢字）

氏名（フリガナ）

会員との関係

合計

5名申請

■添付ファイル：領収書（写し可）※

領収書の内容に関しまして、次の1～3が必要事項となります。
記載内容が確認できない場合は助成対象となりませんのでご了承ください。
ご確認のうえ ✓ をおつけください。

領収書に「インフルエンザ」または「予防接種」と明記されていること
(明細書のみに記載の場合は、明細書も添付)

接種年月日または領収年月日が明記されていること

助成対象者(予防接種を受けられた方)の氏名が明記されていること

全員分の領収書を忘れずに添付してください。
画像ファイル・PDFファイルは、10枚まで登録できます。

■申請者情報

会員番号※

会員証のNo.

会員氏名（漢字）※

電話番号※

平日の日中にご連絡可能な番号を入力ください。
※申請内容を確認する場合があります。

メールアドレス※

助成金受取方法※

■連絡事項

連絡事項